ENTREVISTA GRUPO ESPECIAL DE TRABAJO
LO TRABAJOSO DEL VIVIR PSICÓTICO Y
EL TRABAJO EN LA VIDA DEL PSICÓTICO
(Una aproximación
desde la teoría psicoanalítica)
Extracto.
J.CLUSA MATINERO
RESUMEN
…..En
el centro de día desde el cual se formulan las siguientes reflexiones, las
actividades asistenciales se inscriben y se sustentan en el marco, adaptado, de
la vida cotidiana (talleres y club psicosocial), marco correspondiente a la
edad adulta de la vida.
El
trabajo, las actividades ocupacionales y laborales de distinto nivel de
complejidad y autonomía ofrecidas a los pacientes en los Centros de Día, pueden
contribuir a la función psicoterapeútica institucional de procurar a los
pacientes una recuperación (W.A. Anthony), entendida en este sentido, desde esta
perspectiva, como una disminución del funcionamiento psicótico. Es decir, de
llevar a los pacientes a un funcionamiento mental más integrado y a una mayor
capacidad de reparación, de sentirse útiles y de poder obtener gratificaciones.
La
vulnerabilidad del paciente psicótico aconseja que, en el camino hacia una
inserción laboral plena a nivel social, difícil en muchos casos de alcanzar, se
lleve a cabo una revisión legislativa y un despliegue de medidas que favorezcan
su integración en distintos niveles.
PRESENTACIÓN
…
Es también por esto que, para algunos de nosotros, el centro de día ha de
organizarse como una institución desde la cual gestionar técnicamente los problemas del enfermos mental grave para
vivir (pues, como recordaremos, “Con el amor no basta” i, tampoco, con los
buenos propósitos), ayudándole a acceder a la máxima autonomía posible. En este
sentido el centro de día vendría a ser como la “institución matriz”, tanto para
el equipo de profesionales como para los enfermos asistidos, desde la cual
promover y sostener las actividades y
los recursos que pueden ayudar y permitir al psicótico vivir mas plenamente,
más normalmente si se quiere. Para lo cual, para disminuir el funcionamiento
psicótico discapacitante del vivir, y para hacer posible su máxima inserción en
la vida comunitaria, ha de poderse disponer, organizar y utilizar técnicamente
unos mediadores de diferente naturaleza y función: des los diferentes tipos de
talleres (ocupacionales, productivos y expresivos) y actividades de club psicosocial,
hasta las diferentes formas de vivienda (pisos y residencias asistidas) cuando
estén indicadas.
EL TRABAJO Y LOS TRABAJOS
Dentro
de la actualidad del tema de la rehabilitación y de la atención a los
psicóticos a través de los centros de día, me propongo, desde mi perspectiva
psicoanalítica y psicoterapéutica, destacar sus trabajos o lo trabajoso
(individualmente) de su vivir y lo que puede representar el trabajo (social) en
su vida. Ciertamente, con una formulación de este orden se corre el peligro de
confundir y de no respetar los diferentes niveles y significaciones (el
individual y el social) del trabajo en nuestra vida. La distinción de estos
niveles me parece oportuna y necesaria, como nos lo confirmaría un recorrido
por las definiciones recogidas en los diccionarios o enciclopedias y por las
diferentes formas de clasificación en la clínica psiquiátrica y psicoanalítica.(2)
leer más
TRABAJAR
Emplearse
físicamente o mentalmente con un esfuerzo sostenido en la ejecución de alguna
cosa, especialmente de algo que se hace sobre todo por el beneficio que
procura, por la obligación que se deriva de su cargo, de su profesión, etc.
Esforzarse
físicamente o mentalmente.
Producir.
TRABAJO
Acción de
trabajar, esfuerzo sostenido.
Actividad
consciente del hombre orientada a obtener los bienes o medios para satisfacer
sus necesidades transformando la naturaleza que le rodea.
...El hombre,
con su trabajo, no tan sólo obtiene los bienes para subsistir, sino que
transforma continuamente la naturaleza que le rodea, y éste es uno de los
factores básicos de la transformación del hombre mismo (función estructurante,
pues, de la acción de trabajar). Por otra parte, con excepción de algunas
comunidades muy simples, por medio del trabajo (de la acción de trabajar) el
individuo sé interrelaciona con los otros miembros de la sociedad, a causa del
fenómeno de la división del trabajo (función socializante o sociabilizadora de
la acción de trabajar).
TRABAJOS
Así, en
plural y sobre todo en catalán, tiene una significación de pena y esfuerzo.
De estas
definiciones me interesa poner en relieve la interacción dialéctica entre las
funciones social e individual de la acción de trabajar, en el curso de la cual
, y con la finalidad de dar satisfacción a sus deseos y necesidades, el hombre
lleva a cabo su proceso de estructuración y socialización.
En resumen,
una integración de las perspectivas social e individual nos permitiría afirmar
que el trabajo es un producto y a la vez un configurador del hombre: el hombre
crea productos y transforma la naturaleza a través de la acción de trabajar y,
al mismo tiempo, va estructurándose como hombre y cambia a través de dicha
acción, de los “trabajos para vivir”.
Y si el trabajo hace referencia sobre todo a la acción consciente emprendida en
relación al mundo externo, a la Realidad, los trabajos recogen el contenido de dificultad, pena y esfuerzo que
aquella acción acostumbra a suponer.
Avanzo ahora
una consideración que después reencontraremos y ampliaré. Los trastornos
psicóticos, sobre todo esquizofrénicos, aparecen como expresión de las
dificultades y trabajos para vivir y personalizarse, para alcanzar unas
relaciones de dependencia adulta con la Realidad. Dependencia adulta que, como
en el concepto de Salud definido en el Congreso de Médicos y Biólogos de lengua
catalana de Perpiñán del año 1976, podríamos definir como un estado autónomo,
solidario y gozoso.
Ahora bien,
es el caso que, según los postulados básicos de la teoría psicoanalítica, la
personalidad misma se configura en el curso de una evolución, fruto de una
interacción dialéctica. En efecto, la personalidad va configurándose, desde los
estados de autismo y de simbiosis primitiva (sincretismo) a los de diferenciación
(“esquizoparanoides” y depresivas), a través de unos trabajos (de elaboración)
mentales (subjetivos y comportamentales) dirigidos a superar las situaciones de
ansiedad. Situaciones de ansiedad derivadas de los conflictos, inevitables,
estructurantes en condiciones favorables, surgidos en el intento de dar
satisfacción a sus necesidades, sus deseos y sus ideales. Así pues, en esta
evolución, los trabajos, el placer y la complacencia constituyen momentos
diferentes que se complementan.
Pero volvamos
al guión de nuestra exposición. En un estudio más pormenorizado podríamos
ilustrar como las referencias al Trabajo, desde una perspectiva psicológica,
han estado muy presentes en la teoría y la técnica psicoanalítica. Ahora bien,
dado que la pretensión no es la de una investigación sistemática, nos
limitaremos a dejar constancia de las conceptualizaciones contenidas en lo que
se ha denominado el Trabajo del Sueño, el Trabajo del Duelo y el Trabajo de
Elaboración, Dichas conceptualizaciones informan sobre el hecho de que las
nociones de conflicto y dinamismos psíquicos manifestados en la vida normal y
cotidiana (sueños, lapsus, crisis evolutivas, símbolos, etc.) y en la vida
patológica (síntomas), deben ser tenidas en mente para comprender y tratar las
diversas situaciones que se presentan en nuestro trabajo, tanto en los conflictos o trastornos neuróticos como en
los psicóticos.
Ahorraremos
la reproducción de las definiciones recogidas en los diccionarios de
psicoanálisis (por ejemplo en el de Laplanche Pontalis) y nos limitaremos a
resumir lo fundamental de estas aportaciones.
El Trabajo del Sueño, una de las
primeras referencias explícitas de Freud al concepto de trabajo en el ámbito
psicológico, se refiere a aquellas operaciones a través de las cuales determinados
contenidos mentales inconscientes (latentes) acceden a la conciencia de una
manera disfrazada (manifiesta), a efectos de hacerlos más asimilables, por
medio de unas defensas propias del proceso primario: la condensación, el
desplazamiento y la dramatización fundamentalmente. En la actualidad también se
interpreta como una manera especial de comunicación interna y relacional a un
nivel regresivo.
En el Trabajo del Duelo se aporta la
comprensión de un fenómeno psicológico
en el cual tradicionalmente tan sólo se consideraba la atenuación progresiva y
espontanea del dolor que produce la muerte de un ser (persona, ideal, objeto,
etc) estimado. Para Freud, en cambio, este resultado final es la última etapa
de todo un proceso interior que implica una actividad del sujeto; actividad
que, por otra parte, puede fracasar (duelos patológicos). En este trabajo
juegan un papel muy importante los mecanismos de identificación y de
introyección (los “ágapes mortuorios”) y de negación (en los duelos más
patológicos).
Dentro de
esta utilización original de la noción de trabajo aplicada a operaciones
intrapsíquicas, el Trabajo de Elaboración
representa el proceso y los mecanismos por medio de los cuales, en condiciones
normales o en la situación analítica, se procede de una manera activa y
“laboriosa” a integrar los diferentes acontecimientos, significaciones o
emociones en conflicto (económico, genético, estructural, objetal, etc.).
Retorno a mis
enunciados, a los trabajos del psicótico para vivir y al trabajo en la vida del
psicótico. He avanzado anteriormente que los psicóticos tienen problemas con la
Realidad, con relación a la cual pueden mostrarse indiferentes, aislados,
atemorizados, incapaces, culpabilizados, desfiguradores, manipuladores, etc.
También autísticos, inhibidos, alienados, desadaptados. Pues bien, estos
trabajos para vivir se configuran en un “mundo”, resultado de un trabajo activo
(de una elaboración podríamos decir ahora): un mundo paranoide, melancólico,
maníaco, catatónico, disgregado o desmentalizado.
Según esta
perspectiva, psicoanalítica, los trastornos psicóticos se organizan (de una
manera compleja como corresponde al “organismo” humano) en un mundo interno,
subjetivo y objetivable, que expresa unas determinadas relaciones de objeto,
con unas ansiedades y defensas específicas, que son las que dan lugar a una
manera de vivir, de “estar en el mundo”. Este mundo, estos estados psicóticos
son el resultado, dicho de otra manera, del trabajo llevado a cabo, en un
estado de descompensación regresiva patológica, con las ansiedades
confusionales, persecutorias y depresivas. Ansiedades, por los demás, no bien
elaboradas en estos casos en el curso de las primeras etapas del desarrollo,
cuando ha de producirse la integración y diferenciación entre uno mismo y el
objeto externo.
EL MUNDO PSICÓTICO
… estamos
haciendo todas estas consideraciones desde la perspectiva clínica de las
psicosis del adulto.
…En el caso
de las psicosis de los adultos, aún y tomando en cuenta las grandes
variabilidades y fluctuaciones de los estados psicóticos, es frecuente que
aquellas funciones yoicas básicas (atención, memoria, concentración, identidad)
se hayan desarrollado; incluso puedan haber alcanzado un desarrollo
privilegiado de ciertas habilidades, aptitudes o funciones instrumentales y
cognitivas (por ejemplo de aquellas que pueden estar relacionadas con el
funcionamiento intelectual abstracto o con las formas del simbolismo
artístico). Es en los procesos socializadores relacionales y, sobre todo,
afectivos que demuestran un gran repliegue, inhibición o inestabilidad
(esquizoides, esquizotímicos, ciclotímicos, inestables, etc) y son muy
“vulnerables”.
…Es
por ello que para nosotros la “rehabilitación” llevada a cabo desde los Centros de Día de nuestra red asistencial, con sus recursos y
definiciones funcionales, con sus posibilidades y limitaciones, ha de ejercerse
desde una orientación psicoterapéutica, en el sentido de que el equipo
asistencial ha de disponer y organizarse para ofrecer un espacio continente y
unas actividades mediadoras, que permitan acompañar, apoyar y ayudar a los
psicóticos a una reintegración y a un funcionamiento más vinculante, dentro del
marco más confiable y segurizante ofrecido desde el centro de día. Es también
gracias a la intervención de estos factores psicoterapéuticos que las
perspectivas cognitivas y reeducadoras en la rehabilitación de los psicóticos
crónicos pueden alcanzar resultados. Ahora bien, perspectivas éstas que desde
nuestra visión podrán ayudar a hacer más autónomos y capacitados a los
psicóticos en la medida en que se comprenda (y se regule!) la necesidad que
tienen de depositar y delegar en los demás sus iniciativas, deseos y
responsabilidades, con el peligro y los resultados consiguientes de
despersonalización o empobrecimiento psicológico.
EL TRABAJO EN LA VIDA DEL PSICÓTICO
Y EN LA ASISTENCIA INSTITUCIONAL
Ya en los
antiguos manicomios, y dentro de los procesos internos de cambio y de
transformación destinados a superar el antiguo paradigma de aislamiento asilar,
se necesitaron muchos esfuerzos para intentar hacer salir a los psicóticos de
su autismo e incorporarse en actividades ocupacionales, expresivas y
relacionales. Desde el tratamiento moral a la laborterapia de Simon, concebida como tejido
estructurador de la vida institucional y de la vida mental del psicótico, hasta
las más modernas comunidades terapéuticas, en las cuales la participación
activa del enfermo era requerida y apoyada, es posible reconocer un
esfuerzo para armar un medio institucional a través del cual facilitar una
reincorporación y vinculación del psicótico a unas condiciones de vida más
favorecedoras de la salud mental; es decir favorecedoras en todo caso de un
conflicto o trastorno más tolerable, que permitiera una mayor aceptación de la
realidad interna y externa sin haber de negarlas, deformarlas o escapar de
ellas de una manera demasiado global y sistematizada.
…Es
suficientemente conocida la tendencia de los procesos y situaciones psicóticas
a conducir a un estado de desestructuración y discapacitación, de manera más o
menos crítica y aguda, más o menos silenciosa y continuada. Con los medios
actuales de “contención” psicoterapéutica y de tratamiento psicofarmacológico,
las situaciones de crisis pueden ser superadas, por lo que hace a la fenomenologia
clínica más aguda, permitiendo un alivio y compensación de los síntomas, tanto
a nivel subjetivo como familiar y social. Esto hace que un porcentaje
importante de pacientes esquizofrénicos (el 25% que mencionábamos
anteriormente) puedan, en las condiciones actuales de nuestra red asistencial
de uso público, superar las crisis, brotes o fases y reemprender su vida en
condiciones satisfactorias, a menudo con la ayuda de un seguimiento
psiquiátrico y psicológico que, eso sí, puede ser continuado, pues el paciente
permanece muy fijado con su terapeuta y con el recurso institucional, en el
cual deposita todas las garantías de poderse mantener vinculado a la realidad y
alejado de las ansiedades psicóticas.
…En estos
trastornos psicóticos permanentes con tendencia a la discapacitación y
cronicidad (Trastorno Mental Severo), los centros de día, como señalábamos
anteriormente, constituyen uno de los recursos institucionales por medio de los
cuales alcanzar una disminución del funcionamiento psicótico (prevención y
rehabilitación terciarias), que permitan una mejora en las posibilidades de
moverse autónomamente, de actuar productivamente o creativamente y de gozar.
En
este ayudar para poder vivir mejor, más ampliamente, se inscribe la oferta y la solicitud a los pacientes desde los centros de día de incorporarse
a actividades ocupacionales y productivas, las cuales enfrentarán a los
pacientes con las significaciones psicológicas y los condicionamientos sociales
del intercambio del trabajo.
Los
trabajos de los psicóticos para vivir, sus conflictos con la realidad, se
refleja delante del Trabajo, sobre todo por lo que hace a los trastornos
esquizofrénicos. Algunos no han accedido a él, como es el caso de las
evoluciones tórpidas al inicio de la adolescencia. Muchos padecen los primeros
brotes en los primeros períodos de su etapa laboral o en el curso de la misma
(cuando no lo hacen, cosa frecuente, en el curso del servicio militar o de una
relación afectiva conflictiva y tempestuosa). En una mayoría, en todo caso, las
primeras crisis se producen durante los embates de la adolescencia avanzada,
cuando ha de hacerse frente a la necesidad de integrar los requerimientos
complejos que pulsan desde la esfera biológica o solicitan desde los ámbitos
psicológico y social. Es la época que marca la entrada a la edad adulta con las
ceremonias y ritos de iniciación y pasaje, y todo un estallido de expectativas
entusiastas i trastornadoras, tan difíciles de superar por las personas que
ahora se denominan “vulnerables” (con esto a veces se quiere designar nada más
la fragilidad neurobiológica, mientras no son tenidas en cuenta las cualidades
y especificidades de la evolución y organización emocional de aquellos que la
padecen: esquizoides, esquizotípicos, etc).
En los
talleres ocupacionales y prelaborales de los centros de día se ofrece, pues, a
pacientes con un trastorno designado clínicamente como psicótico permanente y
severo, un hacer “conjuntamente” (con la presencia de un cuidador e integrado
en un grupo de otros pacientes, el grupo de taller) sobre un objeto material
externo, el cual se habría de transformar en una cosa útil a través de la
participación por medio de una acción que, en gran medida, implica también a
los otros.
Esta oferta y
esta solicitud formuladas al psicótico ponen a prueba y movilizan su capacidad
de vinculación y de actuación, delante de las cuales, como es sabido y como se
describe en la clínica y diremos más adelante, se muestran tan vulnerables. Es
también por la mediación de estas actividades que, dentro del marco
institucional de los centros, se puede contribuir a modular sus ansiedades y
hacer menos discapacitantes y disgregadoras sus defensas.
…Podríamos
decir que el centro de día ofrece, pues, un soporte psicoterapéutico que ha de
permitir una “recuperación” del paciente, que le permita disfrutar más de sus
capacidades y sentirse más incorporado a la vida social y “laboral”. Para hacer
posible esto, existe un amplio acuerdo en cuanto a la necesidad e importancia
de organizar actividades que, distribuidas en diferentes espacios y tiempos
(talleres, recursos comunitarios, club psicosocial), implican una complejidad
progresiva a la hora de hacer, de las realizaciones, y a la hora de vincularse y de hacerse más autónomos.
Por esto es tan importante poder contar con actividades diversificadas que
permitan al paciente incorporarse y circular por diferentes niveles de
dependencia por lo que hace a la iniciativa y de complejidad en cuanto a la
realización.
Un aspecto
muy complejo y delicado tiene que ver con las indicaciones y cualidades de las
actividades ocupacionales y productivas ofrecidas a los pacientes, al
“trabajo”. En este sentido, y en una primera aproximación, se debe diferenciar
entre las actividades ocupacionales de
montaje (y de acoplamiento o de asentamiento al centro), más simples, directas
y controlables individualmente, y las actividades productivas más complejas y
de resultados más lejanos. Entre las llevadas a cabo a distancia del centro y
del cuidador (como pueden ser, a veces, las de jardinería y pintura), y las que
requieren la presencia muy próxima y continuada del cuidador del centro. Entre
las que realiza el paciente solo y las que requieren una colaboración y
participación grupal. Estas diferenciaciones intentan expresar la diversidad de
condiciones a tener en cuenta a la hora de ayudar al enfermo a vincularse y
obtener un provecho de las actividades que se le proponen.
…Ahora
bien, a pesar de la fragilidad del paciente psicótico, de su vulnerabilidad ante situaciones de cambio, de dependencia y de intercambio grupal,
lo cierto es que posee y puede desarrollar bastantes posibilidades de
intervención y participación en actividades ocupacionales y laborales. Para
hacerlo, sin embargo, se necesita en muchos casos, durante un tiempo y en un
grado variable, un medio protegido que le facilite seguridad y estímulo. En
este sentido hay que decir que una inserción laboral plena a nivel social
requiere una revisión y desplegamiento de medidas que favorezcan la integración
de personas mentalmente vulnerables.
En todo caso,
el conocimiento de los dinamismos psicológicos psicóticos por parte de los
profesionales de los Centros de Día es una condición que nos parece muy
importante para superar los conflictos y las frustraciones, que los pueden
llevar a manifestaciones “negativas” (indiferencia, falta de motivación,
sentimiento de inutilidad y desengaño, etc...) que podrían acabar degradando,
contaminando, los centros para psicóticos en establecimientos al servicio de
procesos de cronificación deteriorante, a una nueva manicomialización.(7)
LO
TRABAJOSO DEL VIVIR PSICÓTICO
Y
EL TRABAJO EN
LA VIDA DEL PSICÓTICO
(Una
aproximación desde la teoría psicoanalítica)
La función y
la significación del trabajo dentro del proceso de recuperación de los
trastornos psicóticos, desde la experiencia de un centro de día y una
perspectiva teórica psicoanalítica.
Palabras
clave: Trabajo psíquico y social. Regresión patológica. Recuperación.
Reinvestimiento. Reinserción. Mediación terapéutica. Centros de Día.
BIBLIOGRAFIA
(1) G.Kaplan “Principios
de Psiquiatría Preventiva”
Ed. Paidós. Barcelona 1985.
(2)J.Laplanche; J.B.Pontalis “Diccionario
de Psicoanálisis”
Ed. Labor. Barcelona 1971.
(3)J.Clusa; P.Folch. “La
psicoterapia psicoanalítica en las instituciones españolas”.
Ed. ELA. XIX Congreso Nacional de la Sociedad Española de Psiquiatría.
Bilbao 1993.
(4)Anthony,W.A “La recuperación de la
enfermedad mental: una visión que guía el sistema de servicios de salud mental
en los años 90”. Psychosocial Rehabilitation Journal, vol.16, núm.4 (1993),
p.11-23
(5)J.Clusa “Abordatge
psicoterapèutic institucional dels trastorns psicòtics en un estat de
desestructuració regressiva estable”. Rev.Catalana de Psicoanàlisi.
Vol.XII, Núm.1
(6)Isaacs, A.D;Bebbington,P.E “Strategies for the management of
severe psychiatric illuess in the community”. International
Review of Psychiatry. Núm.3 (1991), p.71-82
(7)Besora,J. “La síndrome de l’esgotament
en un equip comunitari de pisos amb suport per a persones amb trastorns mentals
severs” (ponencia presentada a la mesa redonda sobre el tema en el I Congreso
Internacional de la Asociación ARAPDIS). Barcelona. Resumen publicado por la
Revista de la Associación Arapdis.
Josep Clusa Matinero
Coordinador Asistencial (Cap Clínic).
Centre de Dia Dr. Pi i Molist.
Servei de Psiquiatria.
Hospital de la Santa Creu i Sant Pau.
C/Vilaseca,
3
08031 Barcelona.
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